1

בתי המשפט

ע"ש 002085/03	בבית המשפט המחוזי בירושלים
19/01/2004	כב' השופט י' נועם	לפני

המערער	פלוני ע"י ב"כ עו"ד י' וינוגרד ואח'	בעניין:
	- נ ג ד -
המשיב	היועץ המשפטי לממשלה ע"י פרקליטות מחוז ירושלים

פסק דין

מבוא

1. לפניי ערעור לפי סעיף 29(א) לחוק לטיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן –החוק), על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית למבוגרים מיום 22.12.03 ( עו"ד ד' נחמני-רוט, ד"ר א' אברבוך וד"ר מ' ליברמן), שדחתה ערר שהגיש המערער על הוראת הפסיכיאטר המחוזי (ד"ר מ' קליאן) מיום 10.12.03 למתן טיפול מרפאתי כפוי למערער לפי סעיף 11 לחוק.

ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי ניתנה עם שחרורו של המערער מאשפוז כפוי. השחרור נעשה על-פי פסק-הדין מיום 9.12.03 שניתן בבית-משפט זה ע"י כב' השופטת מ' מזרחי בע"ש 2078/03. בפסק-הדין האמור ביטלה כב' השופטת מזרחי הוראת אשפוז כפוי שהוציא הפסיכיאטר המחוזי בעניינו של המערער ביום 17.11.03, הואיל וסברה כי לא ניתן לקבוע שקיימת בעניינו של המערער הסתברות ממשית לפגיעה פיזית מיידית בזולת. עם זאת, המליצה כב' השופטת מזרחי בפסק-הדין כי מן הראוי שתיבחן על-ידי הפסיכיאטר המחוזי האפשרות למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי בעניינו של המערער, הואיל והוראה שכזו מוסמך הפסיכיאטר המחוזי להוציא, בין השאר, אף בהתקיים סיכון פיזי שאינו מיידי.

עם שחרורו של המערער מהאשפוז הכפוי, הורה הפסיכיאטר המחוזי ביום 10.12.03 על מתן טיפול מרפאתי כפוי בעניינו. ערר שהגיש המערער לוועדה הפסיכיאטרית על ההוראה האמורה נדחה ביום 22.12.03. מכאן הערעור, המופנה כנגד החלטת הוועדה.

המסגרת הנורמטיבית

2. הטיפול הכפוי בחולה הנפש, בין בדרך של אשפוז ובין בדרך של טיפול מרפאתי, מחייב איזון הולם בין מספר אינטרסים: האחד – זכויותיו של החולה וכבודו כאדם המוגנים בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו; השני – הצורך לטפל בו ולהגן על בטחונו כאשר שיקוליו שובשו מחמת מחלתו; והשלישי – ההגנה על שלום הציבור ובטחונו מפני סיכון הנשקף ממנו. על שיקולים אלו ועל האיזון הראוי הנדרש ביניהם על רקע חוק היסוד, עמד כב' הנשיא ברק ברע"פ 2060/97 וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי – מחוז תל-אביב, פ"ד נב(1) 697, בעמ' 708:

"ההגנה שחוק היסוד מעניק לכבוד ולחירות מוענקת גם לחולה הנפש. זוהי נקודת המוצא. עם זאת, זכויות אלו אינן מוחלטות. ניתן לפגוע בהן (סעיף 8 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו). מטרת הפגיעה צריכה להיות ראויה. דומה כי ההגנה על חולה הנפש והטיפול בו מזה וההגנה על שלום הציבור מזה, הן לתכלית ראויה. הפגיעה צריכה להיות מידתית. אין לפגוע בחירותו של חולה הנפש מעבר לדרוש להגנה עליו, לטיפול בו או להגנה על שלום הציבור. אין לאשפז חולה נפש אשפוז כפוי בבית חולים אם ניתן לטפל בו ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי; ואין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפייה. תמיד יש לנקוט את האמצעי המגשים את המטרה הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר".

ומכאן להוראות החוק בעניין הטיפול המרפאתי הכפוי.

3. סמכותו של הפסיכיאטר המחוזי להורות על טיפול מרפאתי כפוי נקבעה בסעיף 11 לחוק, המורה בשני סעיפי המשנה הראשונים שבו, כדלהלן:

"(א) נוכח פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים האמורים בסעיף 9(א) או 9(ב) וקיימת אפשרות לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה – רשאי הוא, במקום לתת הוראת אשפוז, להורות בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה שיקבע, לתקופה ובתנאים שיורה (להלן – הוראה לטיפול מרפאתי), ובלבד שתקופה כאמור לא תעלה על ששה חודשים.

(ב) נוכח הפסיכיאטר המחוזי, על-פי פנייה בכתב של המנהל, כי חולה המאושפז אשפוז כפוי זקוק להמשך טיפול מרפאתי לאחר שחרורו, רשאי הוא לתת הוראה לטיפול מרפאתי לתקופה שלא תעלה על ששה חודשים".

מנהל - במשמעותו בסעיף 11(ב) לעיל – הנו (כאמור בסעיף 1 לחוק) מנהל רפואי של בית-חולים המיועד לאשפוז חולי נפש או מנהל מחלקה פסיכיאטרית בבית-חולים.

סעיף 11(א) לחוק מפנה כאמור לתנאים שנקבעו בסעיף 9(א) – הדן בהוראה לאשפוז כפוי בדחיפות, או לאלו שנקבעו בסעיף 9(ב) לחוק – העוסק בהוראה לאשפוז כפוי שאינו דחוף.

סעיף 9(א) לחוק קובע, כי הפסיכיאטר המחוזי רשאי ליתן הוראה לאשפוז כפוי בדחיפות, אם נתמלאו התנאים שבסעיף 6(1) ו-(2) לחוק ואם קיים קשר סיבתי בין התנאים.

בסעיפים 6(1) ו-(2) נקבעו התנאים שלהלן לבדיקה פסיכיאטרית כפויה דחופה של אדם:

"(1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות;

(2) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי;"

סעיף 9(ב) לחוק קובע, כי הפסיכיאטר המחוזי רשאי להורות על הבאתו של אדם לבית-חולים לאשפוז שאינו דחוף, אם נתמלאו התנאים שבסעיף 7(1) ו-(2) לחוק וקיים קשר סיבתי ביניהם.

סעיפים 7(1) ו-(2) לחוק קובעים את התנאים לבדיקה פסיכיאטרית כפויה שאינה דחופה, אם נתמלאו באדם התנאים הבאים:

"(1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות;

(2) נתקיים בו אחד מאלה:

(א) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו, סיכון פיזי שאינו מיידי;

(ב) יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה;

(ג) הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו;

(ד) הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש".

4. מהוראות החוק האמורות עולה, כי הפסיכיאטר המחוזי מוסמך ליתן הוראה לטיפול מרפאתי לפי סעיף 11(א) לחוק כאשר אדם חולה וכתוצאה ממחלתו נפגם במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, וכאשר כפועל יוצא מכך הוא עלול לסכן את עצמו או את הזולת סיכון פיזי, אף אם מדובר בסיכון שאינו מיידי. הוא אף מוסמך, לפי סעיף 11(ב) לחוק, להוציא צו לטיפול מרפאתי עם סיומו של אשפוז כפוי, אם נוכח לדעת, על-יסוד פנייה בכתב של מנהל בית חולים או מנהל מחלקה פסיכיאטרית, כי הלה זקוק להמשך טיפול מרפאתי לאחר שחרורו.

5. ההחלטה אם לנקוט בעניינו של חולה טיפול מרפאתי כפוי, בהתמלא התנאים האמורים, צריכה כאמור לאזן כראוי בין האינטרסים והשיקולים השונים שצוינו לעיל, ולהביא בחשבון, מחד - את טובתו של החולה, כבודו וחירותו, ומנגד – את שלום הציבור ובטחונו.

הביקורת השיפוטית, על החלטת הפסיכיאטר המחוזי ועל החלטת הוועדה הפסיכיאטרית, אמורה לבחון אם נעשה האיזון ההולם הנדרש בין השיקולים והאינטרסים הללו, על בסיס הרקע העובדתי ונסיבותיו הספציפיות של כל מקרה. (ראו: פסק-הדין שניתן על-ידי כב' השופטת י' צור בע"ש (י-ם) 2023/03 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה, תקדין-מחוזי 2003(1) 5558). הביקורת השיפוטית גם אמורה לבחון את תקינות ההליכים לפני הפסיכיאטר המחוזי ולפני הוועדה הפסיכיאטרית, ובכלל זה לבדוק אם הללו סמכו את החלטתם על ראיות ראויות, אף אם מדובר בראיות מנהליות, ואם שקלו את החלטותיהם כהלכה, ללא שיקולים זרים. ככלל, בהעדר חוות-דעת נגדית מטעם החולה, אין הביקורת השיפוטית אמורה להתערב במסקנות הרפואיות של המומחים הפסיכיאטריים אם אלו נסמכו על תשתית ראויה. (ראו: פסק-דינו של כב' השופט שטרוזמן בע"ש 421/93 (ת"א), פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, תקדין-מחוזי 93(2), 450 פיסקה י' לפסה"ד; ופסק-דינו של כב' השופט חבש בע"ש 1073/02 (י-ם) מילר נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח' – לא פורסם).

זוהי, אפוא, המסגרת הנורמטיבית להחלטות הפסיכיאטר המחוזי והוועדה הפסיכיאטרית ולביקורת השיפוטית עליהן.

הרקע בעניין האשפוזים והטיפולים הפסיכיאטריים עד הלום

6. המערער מוכר למערכת הפסיכיאטרית מאז שנת 1998, והיה נתון עד היום בארבעה אשפוזים במרכז לבריאות הנפש "איתנים" (להלן – בית-החולים), מהם שניים ממושכים. באשפוזיו במהלך השנים הוא אובחן כסובל מסכיזופרניה פרנואידית, וקיבל טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי. בין אשפוז אחד למשנהו, הוא הופנה לטיפול בתחנה לבריאות הנפש דרום בירושלים, אך נמנע מלשתף פעולה בקבלת טיפול תרופתי נוכח התכחשותו לעובדת מחלתו.

7. אשפוזו הראשון של המערער היה בשנת 1998. הוא אושפז ביום 14.9.98 לבדיקה פסיכיאטרית על-פי צו של בית-משפט, לאחר שהוגשו נגדו תלונות על תקיפת רעייתו ואיומים ברצח שהשמיע כלפיה, ועל הפרת צו שיפוטי שאסר עליו להיכנס לביתו. בחוות-דעת פסיכיאטרית מיום 27.9.98 (נספח א' לתגובת המשיב) נקבע, כי המערער נמצא במצב פסיכוטי דלוזיונלי פרנואידי, עם פגיעה ניכרת בביקורת המציאות, וכי עקב מצבו האמור הוא אינו מסוגל לעמוד לדין ואף אינו אחראי לעבירות המיוחסות לו. בבדיקתו הוא הכחיש כי הוא חולה, והעלה מחשבות שווא לפיהן אשתו "מכשפת" אותו בכוחות על-טבעיים, זוממת להרוג אותו ואת ילדיהם, ואף "בוגדת" בו עם הרופא המטפל בבית-החולים. הוא השמיע איומים, כי עם שחרורו מהאשפוז יפגע ברופא.

על יסוד חוות-הדעת האמורה, ניתן צו שיפוטי לאשפוזו של המערער. במהלך האשפוז הממושך, שבו קיבל בין השאר טיפול תרופתי, חל שיפור במצבו הנפשי, אך הוא התמיד בהכחשת עצם מחלתו. הוא שוחרר מהאשפוז לאחר כשנה, על-פי החלטת הוועדה הפסיכיאטרית מיום 14.9.99. במשך כשנה נוספת, עד לסוף חודש יולי 2000, הוא התמיד להגיע לבית-החולים לשיחות טיפוליות פרטניות ולהמשך קבלת טיפול תרופתי. הוא שוחרר מהטיפול בבית-החולים, לאחר שהסכים לפנות להמשך טיפול בתחנה לבריאות הנפש דרום. (ראו: מכתבה מיום 11.8.99 של הרופאה המטפלת לוועדה הפסיכיאטרית, וסיכום מחלה מיום 19.11.00 מבית-החולים איתנים על האשפוז והטיפול בשנים 1998-2000 - נספחים ב1 ו-ב2 לסיכומי המשיב).

שיתוף הפעולה של המערער עם התחנה לבריאות הנפש היה חלקי ביותר, והוא הפסיק, על דעתו בלבד, את הטיפול התרופתי שנזקק לו. (מכתבו מיום 30.10.03 של הפסיכיאטר המטפל ד"ר מזר מהתחנה לבריאות הנפש - נספח ד' לתגובת המשיב).

8. אשפוזו הפסיכיאטרי השני של המערער היה למשך כשבוע, בראשית חודש ינואר 2001, ונעשה בהסכמתו, על-פי המלצת רופאיו המטפלים; וזאת על-רקע ההתדרדרות במצבו וגלישה למצב דכאוני חריף. (סיכום המחלה מיום 14.7.01 - נספח ב3 לסיכומי המשיב, ומכתבו של הפסיכיאטר המטפל ד"ר מזר - נספח ד' לתגובת המשיב).

9. האשפוז השלישי בבית-החולים היה בחודש אוקטובר 2001, ונמשך כשנה. תחילתו בהוראות אשפוז מתחדשות עד לחודש מארס 2002, והמשכו באשפוז וולונטרי עד לחודש אוקטובר 2002 – שבהדרגה הפך לאשפוז יום. הוראת האשפוז (נספח ב' לתגובת המשיב) ניתנה ביום 25.10.01 על-ידי הפסיכיאטר המחוזי, על-רקע בדיקה פסיכיאטרית של ד"ר מזר, שבה אובחן המערער במצב פסיכוטי חריף וכמי שנתון תחת מחשבות שווא של רדיפה. בבדיקתו גילה המערער כוונות תוקפנות כלפי אשתו כולל איומים להרגה, וסרב לקבל כל טיפול תרופתי. עובר לאשפוז נפתח נגד המערער במשטרה תיק חקירה בגין תלונת חברתו לחיים על תקיפה, אך התיק נסגר במהלך האשפוז. עם פקיעת הוראת האשפוז בחודש מארס 2002, נשאר המערער, בהסכמתו, בבית-החולים, ובהדרגה הפך ל"מאושפז יום", והמשיך לקבל טיפול תרופתי. לאחר מספר חודשים הפסיק להגיע לבית-החולים באופן סדיר, וקיבל הפנייה להמשך מעקב בתחנה לבריאות הנפש. (סיכום המחלה נספח ב4 לסיכומי המשיב).

עם תום הטיפול בבית-החולים בחודש אוקטובר 2002, ניתק המערער את הקשר עם התחנה לבריאות הנפש, לא הגיב לפניות טלפוניות חוזרות ונשנות של מטפליו ונמנע מלקבל טיפול פסיכיאטרי כלשהו.

הוראת האשפוז הכפוי מיום 17.11.03, והליכי הערר והערעור שהתנהלו בעניינה:

10. ביום 30.10.03 ניתנה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי הוראה לבדיקה פסיכיאטרית כפויה של המערער. הואיל והמערער לא אותר, פקע תוקפה של ההוראה, וזו חודשה ביום 17.11.03. ההוראה ניתנה בעקבות תלונת שתי אחיותיו של המערער (אחת מהן רופאה), אשר ציינו כי מצבו הנפשי של המערער מתדרדר, כי הוא סובל מדמיונות שווא לפיהן זוממות השתיים להרגו, וכי הלה מאיים על אחת מהן – המתגוררת בדירה שמעל לדירתו – כי יקבור אותה "והקברים כבר חפורים". על-רקע תלונה זו ודיווחו של ד"ר מזר מהתחנה לבריאות הנפש לפיה המערער ניתק כל קשר עם התחנה, ניתנה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי ההוראה לבדיקה בכפייה של המערער. (נספחים ה' –ז' לתגובת המשיב).

בבדיקתו מיום 17.11.03 על-ידי הפסיכיאטר ד"ר זיסלין, שמונה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי לביצוע הבדיקה בכפייה, אובחן המערער כנתון במצב פסיכוטי-פרנואידי חריף, אגב מחשבות שווא כלפי בני משפחתו ושיפוט ותובנה פגומים במידה ניכרת. במהלך הבדיקה, אמר המערער לפסיכיאטר, בין השאר, כי הוא נוהג להחזיק סכין לשם הגנה עצמית מפני אלו הרודפים אותו.

על-יסוד האמור לעיל וחוות-דעתו של ד"ר זיסלין, שוכנע הפסיכיאטר המחוזי, כי המערער נתון בהחרפה פסיכוטית-פרנואידית קשה וזקוק לאשפוז עקב מסוכנות מיידית לסביבתו. על כן הוא הוציא בעניינו, עוד באותו יום, הוראה לאשפוז כפוי. (נספח ח' לתגובת המשיב).

11. המערער הגיש ערר על הוראת האשפוז, ועניינו נדון ביום 19.11.03 לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית (בהרכב עו"ד אינפלד, ד"ר אברבוך וד"ר מייזל). הוועדה בדקה את המערער ואף שמעה את ד"ר לבוק אשר טיפל בו במהלך האשפוז.

בדיון לפני הוועדה טען המערער, בין השאר, כי אחותו עוקבת אחריו, מעונינת להרגו ואף מנסה להרעילו באמצעות החדרת רעל לבקבוק הוויסקי שלו, וכי חברתו לחיים וגרושתו משתפות עמה פעולה.

הוועדה החליטה לדחות את הערר, לאחר שהתרשמה כי המערער נמצא בעיצומה של החרפה פסיכוטית, כי השיפוט והתובנה שלו לקויים עד כדי פגיעה בביקורת המציאות באופן ניכר, וכי בתוכן חשיבתו יש מערכת פרנואידית של מחשבות שווא של רדיפה – על-ידי אחיותיו, גרושתו וחברתו – שבעטיין הוא מחזיק סכין "להגנה עצמית" (כלשונו). הוועדה הביעה חשש, כי אם המערער יחוש מאוים, הוא עלול לפעול להגנתו ללא קשר למציאות ובתגובה לא פרופורציונלית. על כן היא העריכה, כי המערער נתון "במצב מובהק של פגיעה ניכרת בשיפוט ובתובנה ויוצר מסוכנות קרובה ומיידית", ודחתה את הערר. (נספח ט' לתגובת המשיב).

12. על החלטת הוועדה הגיש המערער ערעור לבית-משפט זה בתיק ע"ש 2078/03, אשר נדון, כאמור, לפני כב' השופטת מזרחי.

במסגרת הליכי הערעור בתיק הנ"ל הגיש המערער לבית-המשפט בשלב הסיכומים בקשה לצירוף חוות-דעת פרטית מטעמו, שנערכה על-ידי הפסיכיאטרית ד"ר מ' בן-אור, אשר בדקה אותו ביום 3.12.03 במהלך אשפוזו. ד"ר בן-אור ציינה בחוות-דעתה, כי המערער לוקה מאז שנת 1998 בסכיזופרניה ממושכת, עם הפוגות חלקיות בלבד בין המצבים הפסיכוטיים הקשים. עוד היא ציינה, כי בשיחותיו עמה אמר המערער שעובר לאשפוזו הנוכחי נהג לשאת עמו סכין להגנה עצמית, מחשש ששלוחיהן של גרושתו, חברתו ואחיותיו, יפגעו בו, וכי נהג לשלוף את הסכין להגנה כאשר נכנס לכניסה החשוכה של בניין מגוריו (בניין שמתגוררת בו אחת מאחיותיו). ד"ר בן-אור התרשמה, כי ככל הנראה מצבו של המערער השתפר רבות במהלך האשפוז בשל הטיפול התרופתי, וסברה, כי ראוי שהטיפול התרופתי יימשך אף לאחר השחרור מהאשפוז. ואולם, נוכח סירובו של המערער ליטול תרופות, היא המליצה, כי עם השחרור מן האשפוז יינתן על-ידי בית-המשפט צו לטיפול מרפאתי כפוי, לשם הבטחת המשכיות הטיפול התרופתי שלו זקוק המערער ומניעת החמרת מצבו.

13. בפסק-הדין מיום 9.12.03 החליטה כב' השופטת מזרחי לקבל את הערעור ולבטל את הוראת האשפוז הכפוי, הואיל וסברה שלא ניתן לקבוע במקרה דנן "כי קיימת הסתברות ממשית לפגיעה מיידית בזולת מצד מי שלא היה אלים למצער בשנתיים האחרונות" (ההדגשה במקור – י' נ' ). היא הוסיפה וציינה, כי "אמנם אין לבטל כליל את החשש מפעולה אלימה מצד המערער, אך אין לראותו כמחזיק הסתברות של ממש", וזאת, בין השאר, משום שלא הונחה תשתית ראייתית המבססת את רמת ההסתברות הנדרשת לסיכון הרלבנטי של פגיעה אלימה מיידית (פיסקה 10 לפסק-הדין).

יחד עם זאת, נוכח הכחשת המערער את עצם מחלתו וסירובו לקבל טיפול תרופתי, המליצה כב' השופטת מזרחי בשולי פסק-הדין לפסיכיאטר המחוזי לבחון את האפשרות למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי; בציינה, כי הפסיכיאטר המחוזי מוסמך ליתן הוראה שכזו גם אם נתקיימו תנאי סעיף 9(ב) בלבד, קרי – אף בהתקיים "סיכון פיזי שאינו מיידי" כלשון סעיף 7(ב)(2). (פיסקה 11 לפסק-הדין). המלצה זו ניתנה, בין השאר, נוכח האמור בהערכות הפסיכיאטריות, לרבות זו שהוגשה מטעם המערער, ועל רקע הצהרת ב"כ המערער במהלך הדיון, כי אם הברירה היא בין אשפוז כפוי לבין טיפול מרפאתי כפוי, מסכים מרשו לטיפול האחרון. (לעיל).

ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי מיום 10.12.03

14. הוראת הטיפול המרפאתי הכפוי מיום 10.12.03 ניתנה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי עם שחרורו של המערער מהאשפוז הכפוי; וזאת, בין השאר, על רקע הערות בית המשפט בפסק-הדין בע"ש 2078/03, ועל יסוד בקשה בכתב שהופנתה לפסיכיאטר המחוזי באותו היום על-ידי הרופאים שטיפלו במערער במהלך אשפוזו: ד"ר ר' דורסט – מנהלת המחלקה, וד"ר טייטלבאום – הרופא המטפל.

בבקשה בכתב לטיפול מרפאתי כפוי – שהיוותה אף סיכום מחלה על תקופת האשפוז – ציינו ד"ר דורסט וד"ר טייטלבאום, בין השאר, כי למערער מחשבות שווא של רדיפה מצד גרושתו, אחיותיו, חברתו לשעבר, רופאים ואף שופטים, וכי הלה חסר תובנה למצבו ושיפוטו את המציאות פגום במידה ניכרת. נוכח הכחשתו את עובדת מחלתו והיזקקותו לתרופות, ועל רקע ניסיון העבר שהצביע על חוסר שיתוף פעולה בטיפול תרופתי ובמעקב פסיכיאטרי, המליצו השניים כי תינתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, לשם מניעת החמרה במצבו הנפשי של המערער העלולה לסכן את הסובבים אותו. (נספח י' לתגובת המשיב).

15. עוד באותו היום – 10.12.03 – עם שחרורו של המערער מהאשפוז, ניתנה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי הוראה לטיפול מרפאתי בעניינו. בנימוקיו למתן ההוראה ציין הפסיכיאטר המחוזי:

"הנ"ל חולה סכיזופרני-פרנואידי עם היסטוריה של אשפוזים חוזרים בצו ובכפייה. לפי בדיקת ד"ר דורסט, מנהלת המחלקה: החולה משוחרר בהוראת ביהמ"ש מאשפוז שהחל בכפייה עקב החרפה פסיכוטית ומסוכנות כלפי אחיותיו. בבדיקה עדיין בולטים תכני חשיבה פרנואידים, אפקט רגזני, סף תסכול נמוך, חוסר תובנה למצבו ושיפוט פגום. באם לא יטול תרופות עלול מצבו להתדרדר למסוכנות של ממש. אי לכך זקוק להמשך טיפול מרפאתי".

הערר לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית

16. ערר שהגיש המערער על החלטת הפסיכיאטר המחוזי למתן הטיפול המרפאתי נדון ביום 22.12.03 לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית (עו"ד ד' נחמני-רוט, ד"ר א' אברבוך וד"ר מ' ליברמן; להלן – הוועדה). הוועדה דחתה את בקשת ב"כ המערער לפסול מבין חבריה את ד"ר אברבוך, ששימש כחבר בוועדה הקודמת שדנה בעניינו של המערער. חבריה בדקו את המערער שמעו את טרוניותיו ואת השגות בא-כוחו על הוראת הטיפול בכפייה, ואף שמעו את הרופא שטיפל במערער במהלך האשפוז, ד"ר טייטלבאום, אשר גם נשאל שאלות על-ידי ב"כ המערער.

17. המערער טען באוזני חברי הוועדה, כי אינו חולה וממילא אינו זקוק לטיפול כלשהו, והתלונן, כי התרופות שניתנו לו הסבו לו תופעות לוואי של עייפות ופגיעה בתפקוד המיני. באשר לטענה האחרונה, הבהיר ד"ר ליברמן כי מדובר בהשפעה זמנית והפיכה. המערער הוסיף וציין, כי אחיותיו וגרושתו מבקשות להרוג אותו, וטען כי נהג להחזיק סכין להגנה מחשש ששלוחיהן יפגעו בו. בתשובה לשאלת חברי הוועדה, הוא אישר כי במסגרת הדיון בב"ש 2078/03 אמנם לא הביע התנגדות לטיפול מרפאתי, אך הבהיר כי כיום החליט לחזור בו מהסכמתו האמורה, שכן בכוונתו "לערער על כל צו שיהיה".

18. בהחלטה מנומקת ומפורטת דחתה הוועדה הפסיכיאטרית את הערר, בקבעה כי הוראת הפסיכיאטר המחוזי בדבר מתן טיפול מרפאתי כפוי - אשר ניתנה בעקבות הערת כב' השופטת מזרחי בפסק הדין בע"ש 2078/03 – הייתה מעוגנת היטב בממצאים, באבחונים הפסיכיאטריים ובהתרשמויות הרופאים המטפלים שהיו בפניו. היא אימצה את מסקנותיו של הפסיכיאטר המחוזי, בדבר מחלתו של המשיב, תכני החשיבה הפרנואידים שלו, הפגמים בכושר שיפוט המציאות, והסיכון הממשי, אף אם אינו מיידי, הנשקף ממנו לזולת אם לא ימשיך לקבל הטיפול התרופתי ששיפר את מצבו במהלך האשפוז. כאינדיקציות לסיכון, ציינה הוועדה את מחשבות השווא הפרנואידיות של המערער, לפיהן כל הסובבים אותו רקמו קנוניה להרגו באמצעות שלוחים, דבר שאילץ אותו לטענתו לשאת סכין "להגנתו". הוועדה הוסיפה וציינה, כי המסקנות האמורות אף זכו לתימוכין בחוות-דעתה של הפסיכיאטרית מטעם המערער ד"ר בן-אור, בהבהרות בעל-פה שמסר הרופא המטפל ד"ר טייטלבאום ובבדיקת המערער במהלך הדיון בערר.

עיקר טיעוני המערער

19. המערער גורס, כי לא הוכחו בעניינו התנאים למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, הואיל ולטענתו הוא כלל אינו חולה ולא נפגם כושר שיפוטו. הוא מוסיף וטוען, כי מכל מקום, אף לא הוכח שהוא עלול לסכן את הזולת סיכון פיזי. לטענתו, אינו זקוק לטיפול תרופתי פסיכיאטרי כלשהו, הואיל והוא לא חולה נפש, והיות שהטיפול אינו מועיל לו בפועל ואף מסב לו תופעות לוואי מזיקות.

עוד טוען המערער, כי בהחלטת הוועדה נפלו פגמים דיוניים, שיש בהם כדי להביא לבטלותה. הפגם הראשון מתייחס לטענתו, כי התחלת הדיון בערר הייתה שלא בנוכחותו. הפגם השני עניינו סירובה של הוועדה לפסול את ד"ר אברבוך מלשמש כאחד מחבריה, על רקע העובדה ששימש כחבר בוועדה הקודמת בעניינו של המערער וגיבש דעה מוקדמת לגביו עוד לפני הדיון.

דיון

20. לאחר ששקלתי את טיעוני הצדדים, הגעתי למסקנה כי דין הערעור להדחות, הואיל והן החלטת הפסיכיאטר המחוזי והן החלטת הוועדה בערר מבוססות כראוי בממצאים ובאבחנות שהיו לפניהם ומעוגנות כהלכה בהוראות הדין. לא מצאתי, כי בהליכים לפני הוועדה נפל פגם דיוני המצדיק ביטולה של ההחלטה או החזרת העניין לדיון מחודש לפניה. אבאר את הטעמים למסקנתי זו.

21. כמבואר ברקע המשפטי לעיל, הפסיכיאטר המחוזי מוסמך ליתן הוראה לטיפול מרפאתי לפי סעיף 11(א) לחוק כאשר אדם חולה וכתוצאה ממחלתו נפגם במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, וכאשר כפועל יוצא מכך הוא עלול לסכן את עצמו או את הזולת סיכון פיזי, אף אם מדובר בסיכון שאינו מיידי. הוא אף מוסמך, לפי סעיף 11(ב) לחוק, להוציא צו לטיפול מרפאתי בכפייה עם סיומו של אשפוז כפוי, אם נוכח לדעת, על-יסוד פנייה בכתב של מנהל המחלקה הפסיכיאטרית שבה אושפז המטופל, כי הלה זקוק להמשך טיפול מרפאתי לאחר שחרורו. בענייננו ציין אמנם הפסיכיאטר המחוזי בהוראה לטיפול מרפאתי, כי זו ניתנת לפי סעיף 11(ב) לחוק. ואולם, הוא פירט בהוראת הטיפול את כל התנאים הנמנים בסעיף 11(א) לחוק שבעטיים ניתנה ההוראה; והחלטתו תיבחן, אפוא, על-פי תנאים אלו.

22. אין כל בסיס להתערבות במסקנתם של הפסיכיאטר המחוזי ושל הוועדה, בדבר אבחנתו של המערער כלוקה בסכיזופרניה פרנואידית. מחלתו של המערער אובחנה במהלך השנים על-ידי שורה של רופאים: רופאים שבדקו אותו לצורך אבחנה, רופאים מטפלים באשפוזיו הפסיכיאטריים הממושכים החוזרים ונשנים, רופא התחנה לבריאות הנפש (ד"ר מזר), הפסיכיאטרית מטעם המערער (ד"ר בן-אור) והפסיכיאטרים חברי הוועדות המחוזיות שדנו בעניינו. הכחשת המחלה על-ידי המערער ובא-כוחו הייתה סתמית, וכאמור לא רק שלא נתמכה בחוות-דעת כלשהי, אלא שהופרכה בחוות-הדעת של המומחית מטעמם.

23. הפגיעה הניכרת בכושר השיפוט של המערער ובכושרו לביקורת המציאות, כתוצאה ממחלתו, הוכחה אף היא כדבעי ממכלול הממצאים וההערכות הפסיכיאטריות שהיו לפני הפסיכיאטר המחוזי ולפני הוועדה, שמקורם בבדיקות הפסיכיאטריות ובהערכת הרופאים המטפלים עובר לאשפוזו האחרון ובמהלכו, בחוות-הדעת של הפסיכיאטרית מטעמו ובהתרשמותם של הפסיכיאטרים חברי הוועדה. כל הגורמים המקצועיים היו תמימי דעים, כי מחמת ההחרפה הפסיכוטית של מצבו, בוחן המציאות של המערער פגום במידה ניכרת, והוא הוזה מחשבות-שווא פרנואידיות של רדיפה על-ידי הסובבים אותו המחפשים את נפשו הן באופן ישיר והן באמצעות שלוחים מטעמם.

24. ומכאן לשאלת הסיכון הפיזי הנשקף מהמערער לעצמו ולזולת כתוצאה ממחלתו ומהחרפת מצבו הפסיכוטי. כאמור, תנאי נוסף להפעלת הסמכות למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, הוא קיומו של חשש שעניינו סיכון פיזי לזולת או לחולה, ולו סיכון שאינו מיידי.

בהתחשב באיזון שבין האינטרסים השונים המתנגשים, המבחן להערכת הסתברות התרחשות הסיכון הפיזי הנשקף מהחולה, על-פי הגישה הרווחת בפסיקה, הוא מבחן "האפשרות הסבירה" או "החשש המוחשי" לפגיעה פיזית של ממש; ואין נדרשת "וודאות קרובה" לכך. מבחן זה אומץ בפסיקה בכל הנוגע להסתברות בדבר קיומו של סיכון פיזי מיידי - לצורך הוצאת הוראה לאשפוז כפוי; והוא תקף - מכוח קל וחומר - אף בהערכת הסתברות התרחשות סיכון פיזי שאינו מיידי. ( ראו: פסק דינה של כב' השופטת סירוטה בע"ש 1025/92 (ת"א), פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, תקדין-מחוזי 92(3), 45; פסק-דינו של כב' השופט שטרוזמן בע"ש 421/93 (ת"א), פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, תקדין-מחוזי 93(2), 450; והשוו: פסק-דינו של כב' השופט טל (עת כיהן בבית- המשפט המחוזי) בע"ש (י-ם) 81/92, פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח', פ"מ תשנ"ג (3) 221, בעמ' 227).

25. סבורני, כי מהתשתית הראייתית ומהאבחנות הפסיכיאטריות שהיו לפני הפסיכיאטר המחוזי ולפני הוועדה, עולה בעניינו של המערער חשש מוחשי, בוודאות סבירה, לפגיעה פיזית של ממש בזולת, אף אם אין מדובר בסיכון מיידי. חשש זה עולה מההחרפה במצבו הפסיכוטי, שהביאה לפגיעה ניכרת בכושר השיפוט, וממחשבות השווא הפרנואידיות כי רבים ממקורביו זוממים להרגו באמצעות שלוחים עלומים. החשש האמור מתעצם נוכח תלונת אחיותיו, כי עובר לאשפוזו, איים שיקבור את אחותו וש"הקברים כבר חפורים". הוודאות הסבירה לפגיעה של ממש בזולת נלמדת גם מהעובדה, שהמערער – על-פי גרסתו – רכש סכין, נשא אותה עובר לאשפוזו ואף נהג לשלפה כל אימת שנכנס לחדר המדרגות החשוך של בניין מגוריו; וכל זאת לתכלית הזויה של "הגנה עצמית" מפני רדיפה דמיונית. במצבו האמור, של ההחרפה הפסיכוטית-פרנואידית, נמצאים כל הנקרים בדרכו של המערער בסיכון פיזי של ממש, ובפרט - אחיותיו, גרושתו וחברתו לשעבר – שעל-פי דמיונות השווא שלו מבקשות לחסלו. האפשרות כי המערער יגיב באופן לא פרופורציונלי בדרך של "הגנה עצמית" כנגד מי שבא, לפי דמיונו, להרגו, היא סבירה ובגדר חשש ממשי, ובפרט כשהוא נושא עמו סכין ואף נוהג לשלוף אותה כשהוא חש מפוחד או מאוים. אמנם כב' השופטת מזרחי קבעה בפסק-דינה בע"ש 2078/03 שלא הוכח כי נשקף מהמערער סיכון פיזי מיידי לזולת; ואולם כאמור, סיכון פיזי שאינו מיידי – הוכח גם הוכח. העובדה שבשנתיים האחרונות לא ארעה תקרית של אלימות פיזית אינה מפחיתה מחומרת הסכנה וההסתברות הסבירה להתרחשותה; ובפרט כשמדובר באדם במצב פסיכוטי המבקש להגן על עצמו באמצעות סכין כנגד רדיפות שווא דמיוניות. הערכותיהם של הפסיכיאטר המחוזי ושל הוועדה על הסיכון הפיזי הנשקף מהמערער לזולת, היו אפוא מעוגנות היטב בתשתית הראייתית, באנמנזות ובאבחנות שהיו לפניהם.

26. לא מצאתי מקום להתערב בהחלטתם המקצועית של הפסיכיאטר המחוזי והוועדה בדבר חיוניות המשך הטיפול התרופתי למערער למניעת החרפת מצבו הפסיכוטי, ובפרט כאשר טיפול תרופתי שיפר את מצבו הן במהלך אשפוזיו בעבר והן באשפוז הנוכחי; מה גם, שהמומחית מטעמו, ד"ר בן-אור, הדגישה את חשיבותו של טיפול שכזה, כפי שציינו כל הרופאים המטפלים. נוכח סירובו של המערער להכיר במחלתו וליטול תרופות, ועל רקע אי השיתוף הפעולה עם מטפליו בתחנה לבריאות הנפש, לא ניתן לשקול בעניינו חלופה של טיפול שאינו בכפייה, ומוצדקת הייתה אפוא ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי. כפי שציינה הוועדה, תופעות הלוואי שהמערער מתלונן עליהן הנן זמניות והפיכות, ויש להניח שהרופאים המטפלים יעקבו אחר תלונותיו של המערער בעניין זה.

27. מכאן, שנתמלאו התנאים שבחוק למתן ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי, ובדין ניתנה הוראה זו על-ידי הפסיכיאטר המחוזי, שסמך החלטתו על ראיות ראויות ועל הערכות פסיכיאטריות מבוססות. החלופה של טיפול מרפאתי כפוי מאזנת באופן ראוי בין זכותו של המערער לחירות לבין האינטרס של הסובבים אותו לביטחון אישי. החלופה האמורה נותנת מענה הולם לסירובו של המערער ליטול תרופות לשם מניעת החרפת מצבו הפסיכוטי-פרנואידי. היא נועדה להבטיח שמחלתו הפעילה תטופל, ושמידת הסכנה הנשקפת ממנו לזולת תפחת.

28. ב"כ המערער מבקש לבטל את החלטת הוועדה מחמת פגמים דיוניים שהיו לטענתו בהליך הערר.

המערער טוען, כי יש לבטל את החלטת הוועדה מן הטעם הדיוני שבין חבריה נכלל ד"ר אברבוך, אשר היה חבר הוועדה הפסיכיאטרית הקודמת בעניינו, שהחלטתה לאשר את האשפוז הכפוי בוטלה על-ידי בית המשפט. הוא מערער על החלטת הביניים של הוועדה, שלא לפסול את ד"ר אברבוך מלשמש כאחד מחבריה.

אין כל מניעה שחבר וועדה פסיכיאטרית שדנה בעניינו של חולה, ידון בעניינו של אותו אדם בוועדה נוספת בעתיד. על כן, לא נפל פגם בעצם שיבוצו של ד"ר אברבוך בוועדה השנייה, שהייתה אמורה לבדוק את מצבו העדכני של המערער עם מתן ההחלטה לטיפול מרפאתי כפוי. אינני נדרש להתייחס לדברים שהשמיע ד"ר אברבוך במהלך דיון הזוטא בבקשה לפסילתו, הואיל ודין בקשתו של המערער לבטל את החלטת הוועדה, מחמת שיבוצו של ד"ר אברבוך בין חבריה, להדחות ולו משני הטעמים שלהלן. הטעם הראשון הוא הסכמתו של ב"כ המערער במהלך הדיון בוועדה כי החלטתה תינתן בהרכב של שניים. הטעם השני והעיקרי הנו זניחתה למעשה של הבקשה. כאשר נשאל ב"כ המערער במהלך הערעור - האם מחמת הפגמים הדיוניים הנטענים הוא מבקש שהדיון בערר יוחזר לוועדה בהרכב אחר - השיב בשלילה מוחלטת, וטען כי אין לו אימון כלשהו בכל חברי הוועדות הפסיכיאטריות המאשרים לטענתו "באופן אוטומטי" את החלטות הפסיכיאטר המחוזי. (פרוטוקול מיום 5.1.04 עמ' 2 ש' 17-19, עמ' 3 ש' 27-29). בתשובתו זו יש לראותו כמי שזנח את טענת הפסילה, מה גם שהטענה לא גילתה עילה לגופה.

29. פגם דיוני נוסף בהליך הערר עליו מצביע ב"כ המערער הנו קיום תחילת הדיון – לטענתו – שלא בנוכחותו. לדבריו עשר השורות הראשונות לפרוטוקול הוועדה נכתבו עוד בטרם נכנס עם מרשו לדיון בערר. משלא הוגשה בקשה לתיקון פרוטוקול – דין הטענה להדחות על הסף; מה גם, שהיא לא הוכחה. מכל מקום, בעשר השורות הראשונות לפרוטוקול תיאר הרופא המטפל את מצבו של המערער והוא שב ונחקר על כך על-ידי ב"כ המערער בהמשך הדיון (עמ' 3 לפרוטוקול הוועדה). הפגם הנטען, שלא הוכח כאמור, לא פגע בזכות הטיעון של המערער. אף אם הייתה פגיעה בזכות הטיעון, התרופה לה זכאי המערער הנה החזרת עניינו לוועדה, ולא ביטול הוראת הטיפול המרפאתי שניתנה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי; ואולם ב"כ המערער הצהיר כאמור כי אינו מעוניין להחזיר הדיון לכל וועדה שהיא, ועל כן זנח למעשה גם את טענתו בעניין הפגם הדיוני השני.

30. למעלה מן הנדרש יאמר, כי אין בפגמים הדיונים הנטענים בעניין ההליכים לפני הוועדה, כדי להביא לביטול הוראת הטיפול המרפאתי שניתנה על-ידי הפסיכיאטר המחוזי, הואיל ולפני בית המשפט הוצגה תשתית ראייתית, שעמדה הן לפני הפסיכיאטר המחוזי והן לפני הוועדה, אשר הצדיקה את מתן הוראת הטיפול הכפוי. (ראו והשוו: רע"א 5277/01 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה – לא פורסם).

31. ב"כ המערער הטיל דופי, חסר יסוד, לא רק בהגינותם המקצועית של כל הפסיכיאטרים המשמשים כחברי וועדות פסיכיאטריות מחוזיות, אלא אף ביושרה המקצועי של הפסיכיאטרית מטעם המערער, ד"ר בן אור. למרות שהגיש את חוות-דעתה לבית המשפט הן בע"ש 2078/03 והן בערעור הנדון, הוא ביקש מבית המשפט להתעלם מקביעותיה ומאבחנותיה, בטענות החמורות, חסרות הבסיס, כי "לא פעלה ביושר מקצועי" (פרוטוקול מיום 5.1.04 עמ' 2 ש' 13), וכי "יצאה מגדרה" מטעמים קולגיאליים שלא להתעמת עם קביעות עמיתיה הפסיכיאטרים (סעיף 5 להודעת הערעור). כאמור, ד"ר בו-אור הציגה בחוות-דעתה עמדה שלמה וקוהרנטית, שנסמכה על תיעוד רפואי ובדיקה פסיכיאטרית, ועמדה זו משתלבת עם מכלול ההערכות הפסיכיאטריות שניתנו בעניינו של המערער. במסגרת הטחת האשמות, נעדרות כל יסוד, בתחום האתי, אף האשים ב"כ המערער בסיכומיו את יו"ר הוועדה הפסיכיאטרית, עו"ד נחמני-רוט, בניגוד עניינים, רק משום עבודתה בפרקליטות. ההערות הכלליות שהשמיע ב"כ המערער בעניין חוסר יושר של אנשי המקצוע, היו חסרות יסוד ובלתי ראויות.

32. סוף דבר: על יסוד מכלול הטעמים האמורים אני דוחה את הערעור.

המערער ישלם למשיב הוצאות בסך של 2,500 ₪ - שהנו בשיעור זהה להוצאות שהמשיב חוייב לשלם למערער בפסק-הדין בע"ש 2078/03.

פסק-הדין ניתן לפרסום ללא ציון שמו של המערער.

המזכירות תשלח עותקים מפסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, כ"ה בטבת תשס"ד, (19 בינואר 2004), בהעדר הצדדים.

י' נועם, שופט